Heilpraktiker WissenHalsschmerzen als Prüfungsfall: so gehst du den Standard einmal komplett durch
„Zu Ihnen kommt eine 24-jährige Frau mit Halsschmerzen. Was machen Sie?“ Wer jetzt „Mandelentzündung“ sagt, hat verloren, bevor es losgeht. Wer den Standard geht, kann nicht ins Schwimmen kommen: zwei Türöffner-Fragen, ein breites Spielfeld, gezielte Fragen, IPPAF, Verdachtsdiagnose, vier Gründe. Dieser Artikel spielt genau diesen Fall einmal komplett durch, so wie er in der Prüfung läuft, mit den Antworten des Prüfers und den vier Drehungen am Ende. Wer die Schritte noch nicht kennt, liest vorher den Standard in sieben Schritten.
Schritt eins: Ich hole mir das Bild
Der Prüfer hat diese Patientin im Kopf, du nicht. Also fragst du als Allererstes: Wie sieht sie aus? Wie kommt sie rein, Hautfarbe, bekommt sie Luft, spricht sie normal, wirkt sie krank? Und sofort dahinter: Seit wann?
Prüfer: „Die Patientin wirkt krank, hat rote Wangen, spricht normal, aber jedes Schlucken tut ihr sichtbar weh. Seit drei Tagen.“
Du: „Also kein Notfall. Sie atmet normal, spricht normal, ist wach und klar. Seit drei Tagen, nicht seit heute Morgen. Ich habe Zeit für eine ruhige Befragung.“
Hätte sie gesagt „seit heute Morgen“ und dabei nach Luft geschnappt, wärst du im Notfallmodus: Atmung, Kreislauf, Bewusstsein, keine lange Befragung mehr. Das sagst du dem Prüfer auch, denn er will hören, dass du den Schalter kennst.
Schritt zwei: Sammeln
Bevor du eine einzige weitere Frage stellst, zählst du auf, was hinter Halsschmerzen alles stecken kann. Breit, auch das Seltene. Und zu jedem Kandidaten sagst du gleich, ob er gefährlich ist und ob du ihn überhaupt behandeln darfst:
| Kandidat | Woran du ihn erkennst | Verbot? | Meldung? | Weg |
|---|---|---|---|---|
| Virale Pharyngitis (Rachenentzündung) | Schnupfen und Husten dazu, Rachen gerötet, keine Beläge, wenig Fieber | nein | keine | du behandelst, mit Netz |
| Streptokokken-Angina (eitrige Mandelentzündung) | Fieber, kein Husten, weiße Stippchen auf den Mandeln, schmerzhafte Kieferwinkel-Lymphknoten | ja (§ 34 → § 24) | du meldest nicht | Hausarzt oder HNO, Antibiotikum |
| Scharlach | dieselbe Angina plus Himbeerzunge, Sandpapier-Ausschlag, blasses Dreieck um den Mund | ja (§ 34) | die Kita oder Schule meldet | Kinderarzt, Kind bleibt zu Hause |
| Pfeiffersches Drüsenfieber (Epstein-Barr-Virus) | wochenlang erschöpft, Lymphknoten am ganzen Körper, Milz vergrößert | nein | keine | du darfst behandeln, aber Sorgfalt: Milz |
| Diphtherie | grau-weiße, festhaftende Beläge, die bluten, süßlicher Mundgeruch, Reise, kein Impfschutz | ja (§ 6) | du meldest den Verdacht, 24 Stunden | Notfall, Klinik |
| Peritonsillarabszess | einseitig, kloßige Sprache, Kieferklemme, Zäpfchen zur Seite gedrückt | heute noch HNO oder Klinik | ||
| Epiglottitis (Kehldeckelentzündung) | Kind, hohes Fieber, Speichel läuft, sitzt vornübergebeugt, pfeift beim Einatmen | Notfall, 112, nicht mit dem Spatel in den Hals | ||
| Randkandidaten | Seitenstrangangina, Kehlkopfentzündung mit Heiserkeit, Reflux, Schilddrüsenentzündung, Gonorrhoe im Rachen (Behandlungsverbot, sexuell übertragbar) |
Jetzt hast du ein Spielfeld. Und ab jetzt hat jede Frage nur ein Ziel: dieses Spielfeld kleiner zu machen.
Schritt drei: Die Befragung
Du fragst offen. Nicht „Haben Sie Fieber?“, sondern „Wie fühlen Sie sich sonst, haben Sie gemessen?“ Und du beginnst mit der offensten Frage überhaupt: „Was ist Ihnen sonst noch aufgefallen?“
Prüfer: „Seit drei Tagen starke Schmerzen beim Schlucken, Fieber 38,9. Kein Husten, kein Schnupfen.“
Du: „Kein Husten, kein Schnupfen, aber Fieber und starke Schluckschmerzen. Das spricht gegen den einfachen Virusinfekt, der bringt fast immer Nase und Bronchien mit. Das spricht für Bakterien, eher für die Streptokokken-Angina. Die behalte ich ganz oben, der Virusinfekt rutscht nach unten.“
Du: „Ist das einseitig oder beidseitig? Können Sie den Mund normal öffnen, ist die Sprache verändert?“
Prüfer: „Beidseitig, Mund geht normal auf, Sprache normal.“
Du: „Der Abszess rutscht nach unten. Haben Sie etwas an der Haut bemerkt, einen Ausschlag? Wie sieht die Zunge aus?“
Prüfer: „Kein Ausschlag, Zunge unauffällig.“
Du: „Scharlach wird unwahrscheinlicher. Aber der Ausschlag kommt oft erst am zweiten oder dritten Tag, ich schaue mir die Haut bei der Untersuchung trotzdem an.“
Dann der Infekt-Dreier, bei jedem Verdacht auf Ansteckung: Wer hat das noch? Was gegessen? Waren Sie weg? Und der Impfstatus. Bei Halsschmerzen zielt die Reisefrage auf die Diphtherie, die aus Ländern mit schlechter Impfquote kommt.
Prüfer: „Ihr Freund hatte vor einer Woche auch Halsschmerzen, ging von allein weg. Keine Reisen. Als Kind normal geimpft.“
Du: „Der Freund: Ansteckung von Mensch zu Mensch, passt zur Angina, passt auch zum Pfeifferschen Drüsenfieber. Keine Reise und geimpft: Die Diphtherie wird sehr unwahrscheinlich, ich streiche sie und sage warum.“
Dann der Standardblock: Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien, Rauchen, Schlaf, Stress, Gewicht. Sie nimmt die Pille. Das hat mit dem Hals nichts zu tun, aber es sagt dir, dass sie sexuell aktiv ist, das brauchst du für den Randkandidaten Gonorrhoe. Und die Müdigkeit ist erst seit drei Tagen da, nicht seit Wochen. Das spricht gegen das Pfeiffersche Drüsenfieber, das die Leute oft wochenlang platt macht, bevor der Hals richtig loslegt.
Zwischenbilanz laut: Ganz oben die Streptokokken-Angina. Dahinter das Pfeiffersche Drüsenfieber. Virusinfekt, Abszess, Scharlach, Diphtherie sind nach unten gerutscht.
Schritt vier: Die Untersuchung
IPPAF, in dieser Reihenfolge, und du sagst vorher, was du sehen willst und was der Befund bedeuten würde.
- Inspektion: Lampe und Spatel. Sind die Mandeln geschwollen, rot, belegt? Weiße Stippchen wie Grieß sprechen für Streptokokken. Graue, festhaftende Beläge über die Mandeln hinaus, die bei Berührung bluten, wären Diphtherie. Zäpfchen zur Seite gedrückt: Abszess. Rote Punkte am Gaumen und Himbeerzunge: Scharlach. Und die Haut.
- Palpation: Lymphknoten am Hals. Bei der Angina sind die Knoten am Kieferwinkel dick und druckschmerzhaft. Beim Pfeifferschen Drüsenfieber sind sie überall dick, Nacken, Achseln, Leiste. Und der linke Oberbauch: Ist die Milz vergrößert? Das ist die Pfeiffer-Frage.
- Perkussion bringt am Hals nichts, das sagst du auch.
- Auskultation: kurz die Lunge, ob die Atemwege frei sind, das gehört bei jedem Infekt dazu.
- Funktionsprüfung: Mund öffnen, schlucken, sprechen. Und du misst das Fieber selbst nach.
Prüfer: „Beide Mandeln stark geschwollen, hochrot, weißliche Stippchen. Zäpfchen mittig. Kein Ausschlag, Gaumen ohne Punkte. Lymphknoten am Kieferwinkel beidseits geschwollen und druckschmerzhaft, sonst keine tastbar. Milz nicht tastbar. Lunge frei. 39,1.“
Du: „Eitrige Stippchen auf beiden Mandeln, Fieber über 38, kein Husten, schmerzhafte Halslymphknoten. Vier Punkte in dieselbe Richtung: bakteriell, Streptokokken. Das sind die Centor-Kriterien, vier von vier. Milz nicht tastbar, Lymphknoten nur am Hals, Müdigkeit frisch: Pfeiffer rutscht nach unten. Kein Ausschlag, keine Himbeerzunge: kein Scharlach im Moment. Zäpfchen mittig: kein Abszess. Beläge weiß und punktförmig, nicht grau und flächig: keine Diphtherie.“
Fieber, kein Husten, schmerzhafte Halslymphknoten, Beläge auf den Mandeln. Je mehr davon zutreffen, desto wahrscheinlicher sind Streptokokken. Vier von vier schreien danach. Wer das Wort Centor in der Prüfung sagt, zeigt, dass er nicht rät, sondern nach Regeln sortiert.
Schritt fünf: Labor
Hier sagst du ehrlich: Ich könnte ein Blutbild machen, um das Pfeiffersche Drüsenfieber abzugrenzen, dort findet man die typischen veränderten weißen Blutkörperchen. Und den Entzündungswert CRP. Aber wenn ich Blut abnehme, schicke ich die Patientin nach Hause und sehe sie übermorgen wieder. Und einen Erregernachweis, den Rachenabstrich auf Streptokokken mit Kultur, darf ich als Heilpraktiker nicht machen, das ist dem Arzt vorbehalten. Hier brauche ich das Labor gar nicht, denn meine Entscheidung steht schon nach der Untersuchung.
Schritt sechs: Die Verdachtsdiagnose
Nicht „das ist eine Angina“. Sondern: „Ich habe den dringenden Verdacht auf eine bakterielle Mandelentzündung, am ehesten durch Streptokokken. Dafür sprechen Fieber, Beläge, schmerzhafte Lymphknoten und das Fehlen von Husten und Schnupfen. Ein Virusinfekt ist unwahrscheinlich, weil Nase und Bronchien frei sind. Das Pfeiffersche Drüsenfieber ist unwahrscheinlich, weil die Milz nicht vergrößert ist und die Lymphknoten nur am Hals sitzen. Diphtherie, Abszess und Scharlach habe ich anhand der Beläge, des Zäpfchens und der Haut ausgeschlossen, soweit ich das kann.“
Schritt sieben: Die Entscheidung
Die vier Gründe, in dieser Reihenfolge:
- Notfall? Nein. Atmung, Kreislauf, Bewusstsein in Ordnung.
- Behandlungsverbot? Ja. Streptokokken-Infektionen stehen in § 34 des Infektionsschutzgesetzes, und § 24 verweist auf genau diese Liste: Feststellung und Behandlung sind dem Arzt vorbehalten. Damit ist die Sache entschieden.
- Sorgfaltspflicht? Selbst wenn ich dürfte, sollte ich nicht: Eine unbehandelte Streptokokken-Angina kann Wochen später ein rheumatisches Fieber machen, das die Herzklappen angreift, oder eine Nierenentzündung. Dagegen hilft ein Antibiotikum, und das darf nur der Arzt.
- Weitergehende Verfahren? Der Arzt kann den Schnelltest und den Abstrich machen, ich nicht.
Prüfer: „Zu welchem Arzt, und was soll der machen, was Sie nicht können?“
Du: „Hausarzt oder HNO-Arzt. Er macht den Abstrich, sichert die Diagnose und gibt das Antibiotikum, meist Penicillin. Ich kläre die Patientin auf, warum das wichtig ist, wegen der Spätfolgen an Herz und Niere. Ich dokumentiere, und ich gebe ihr einen Zettel mit: Was ich festgestellt habe, was ich vermute, Bitte um Abklärung.“
Prüfer: „Müssen Sie das melden?“
Du: „Nein. Streptokokken-Angina und Scharlach stehen in § 34, nicht in § 6. Für mich keine Meldepflicht. Anders bei der Diphtherie, die steht in § 6, da müsste ich den Verdacht innerhalb von 24 Stunden melden. Was ich melde, entscheidet nicht das Symptom Halsschmerzen, sondern die Krankheit, die ich dahinter vermute. Deshalb muss ich sie beim Namen nennen können.“
Die vier Drehungen
Jetzt kommt der Teil, der dich wirklich sicher macht. Der Prüfer ändert ein Detail und schaut, ob du mitgehst.
Erste Drehung: „Zusätzlich Husten und Schnupfen, kein Fieber, Mandeln nur gerötet, ohne Beläge, Lymphknoten kaum tastbar.“ Jetzt bist du beim Virusinfekt. Kein Verbot, kein Notfall, keine Sorgfaltsgründe. Den darfst du behandeln, und das sagst du selbstbewusst: viel trinken, Halswickel, Salbei zum Gurgeln, Ruhe. Und Stoppkriterien: Fieber über 39, nicht mehr schlucken können, einseitiges Zuschwellen, schlecht Luft, oder nach drei Tagen nicht besser, dann zum Arzt. Wiedervorstellung in zwei bis drei Tagen. Behandeln, aber mit Netz. Wer jeden Schnupfen wegschickt, bekommt die Frage, warum er überhaupt Heilpraktiker werden will.
Zweite Drehung: „Ein siebenjähriges Kind, Fieber, Halsschmerzen, seit heute ein feiner Ausschlag wie Sandpapier, die Zunge knallrot mit Pünktchen.“ Himbeerzunge, Sandpapier, Fieber, Hals: Verdacht auf Scharlach. § 34, Behandlungsverbot, zum Kinderarzt, Antibiotikum. Das Kind darf nicht in die Schule, bis der Arzt es freigibt. Melden musst du nicht, das macht die Schule.
Dritte Drehung: „Ein Neunzehnjähriger, seit zwei Wochen Halsschmerzen, total erschöpft, Lymphknoten am ganzen Körper, die Milz ist vergrößert.“ Pfeiffersches Drüsenfieber, Epstein-Barr-Virus. Steht in keinem Gesetz, du darfst behandeln, ein Antibiotikum gibt es ohnehin nicht. Aber Sorgfaltspflicht: Eine vergrößerte Milz kann reißen. Absolutes Sportverbot für vier bis sechs Wochen, nichts Schweres heben, bei plötzlichen Bauchschmerzen links oben sofort in die Klinik. Blutbild beim Arzt zur Absicherung. Und der Klassiker: Bekommt so ein Patient fälschlich Amoxicillin, gibt es einen heftigen Hautausschlag. Das ist keine Allergie, das ist typisch für Pfeiffer.
Vierte Drehung: „Die Patientin spricht kloßig, als hätte sie eine heiße Kartoffel im Mund, der Mund geht kaum auf, der Schmerz ist nur rechts, das Zäpfchen ist nach links gedrückt.“ Peritonsillarabszess, Eiter neben der Mandel. Kein Fall für die Praxis, noch heute zum HNO oder in die Klinik, der Abszess muss aufgemacht werden. Kommt Atemnot dazu, ist es ein Notfall.
Merkst du, was passiert? Der Weg ist immer derselbe. Nur die Antworten ändern sich. Und weil der Weg immer gleich ist, kannst du nicht mehr ins Schwimmen kommen.
Welche der Aussagen treffen bei Scharlach zu?
- Das Gesicht kann gerötet sein und eine periorale Blässe zeigen.
- Ein feinfleckiges Exanthem gehört zu den Leitsymptomen.
- Gefürchtete Komplikationen sind rheumatisches Fieber, Endokarditis, Myokarditis und Glomerulonephritis.
- Im Regelfall wird eine antibiotische Behandlung empfohlen.
- Eine Wiederzulassung in Gemeinschaftseinrichtungen ist 24 Stunden nach Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie und dem Abklingen der Symptome möglich.
- A nur 1 und 2 sind richtig
- B nur 2 und 3 sind richtig
- C nur 1, 2 und 4 sind richtig
- D nur 1, 3 und 5 sind richtig
- E 1-5, alle sind richtig
Lösung anzeigen
Richtig ist E.
Beim Scharlach ist das Gesicht gerötet mit blasser Zone um den Mund (1), ein feinfleckiges Exanthem gehört zu den Leitsymptomen (2), gefürchtete Folgen sind rheumatisches Fieber, Endokarditis, Myokarditis und Glomerulonephritis (3), weil Streptokokken die Ursache sind, wird ein Antibiotikum empfohlen (4), und zurück in die Gemeinschaftseinrichtung darf man 24 Stunden nach Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie und Abklingen der Symptome (5). Alle fünf stimmen. Und genau die Komplikationen aus Aussage 3 sind der Grund, warum Sorgfaltspflicht und Behandlungsverbot hier in dieselbe Richtung zeigen.
- Die zwei Türöffner: Wie sieht die Patientin aus, und seit wann. Frisch plus Atemnot heißt Notfallmodus.
- Centor: Fieber, kein Husten, schmerzhafte Halslymphknoten, Beläge. Vier von vier heißt Streptokokken.
- Streptokokken-Angina und Scharlach: § 34, über § 24 Behandlungsverbot, aber keine Meldepflicht für dich. Diphtherie: § 6, Verdacht melden.
- Pfeiffersches Drüsenfieber darfst du behandeln, aber Milz tasten und Sportverbot. Abszess: kloßige Sprache, Kieferklemme, einseitig, sofort zum Arzt. Epiglottitis: Kind, Speichel, vornübergebeugt, 112.
- Der einfache Virusinfekt gehört dir. Behandeln, Stoppkriterien, Wiedervorstellung. Nicht jeden wegschicken.