Auskultation am Herzen: die zwei Töne, die fünf Punkte und die eine Regel für jedes Klappengeräusch

Beim Abhören des Herzens hörst du zwei Töne. Der erste ist der Anspannungston der Kammer beim Schluss der Segelklappen, der zweite der Schluss der Taschenklappen. Töne sind normal. Alles, was dazwischen rauscht, ist ein Geräusch, und Geräusche sind immer krankhaft. Wo du welche Klappe hörst, sagt dir ein Satz: Anton Pulmonal trinkt Milch um 22:45. Und welches Geräusch zu welchem Klappenfehler gehört, musst du nicht auswendig lernen. Es gibt eine Regel, die alles herleitet. Sie steht in der Mitte dieses Artikels.

Die zwei Töne

Das Herz arbeitet im Takt: Systole, die Anspannung, in der die Kammern das Blut auswerfen. Diastole, die Entspannung, in der sie sich wieder füllen. Und es gibt nur zwei Momente, in denen überhaupt eine Klappe offen ist: In der Füllungsphase sind die Segelklappen offen (Mitral- und Trikuspidalklappe, zwischen Vorhof und Kammer). In der Austreibungsphase sind die Taschenklappen offen (Aorten- und Pulmonalklappe, am Ausgang der Kammern). In allen anderen Momenten ist alles dicht.

Daraus entstehen die zwei Töne:

• Der erste Herzton entsteht am Anfang der Systole, wenn sich die Kammer anspannt und die Segelklappen zuschlagen. Und hier eine Prüfungsfalle: Früher sagte man, der erste Ton sei der Klappenschluss. Nach der heutigen Definition ist er der Anspannungston des Herzmuskels selbst, der den Klappenton übertönt. Genau so wurde es im Oktober 2022 gefragt.
• Der zweite Herzton entsteht am Ende der Systole, wenn die Taschenklappen zuschlagen. Der bleibt, was er immer war: ein Klappenton.

Der Satz, den du wörtlich parat hast: Herztöne sind physiologisch, Herzgeräusche sind immer pathologisch. Ein zischendes, rauschendes Geräusch zwischen den Tönen ist fast immer ein Klappenfehler.

Die fünf Punkte

Der Abhörpunkt liegt nicht dort, wo die Klappe anatomisch sitzt, sondern dort, wo der Schall über das Blut hin fortgeleitet wird. Deshalb hört man die Mitralklappe an der Herzspitze und die Aortenklappe rechts vom Brustbein, obwohl beide links im Herzen sitzen.

So machst du es in der Praxis: Der Patient sitzt oder liegt leicht erhöht, entkleidet bis zur Hüfte, ruhige Atmung. Du gehst die Punkte in fester Reihenfolge durch, an jedem Punkt hörst du mehrere Schläge, und du hörst auf drei Dinge: Rhythmus (regelmäßig?), Töne (beide da, laut, leise?) und Geräusche (gibt es eins, und wann?). Bei einem Geräusch fühlst du gleichzeitig den Puls an der Halsschlagader: Fällt das Geräusch mit dem Puls zusammen, ist es in der Systole, ein Systolikum. Liegt es zwischen den Pulsschlägen, ist es in der Diastole, ein Diastolikum.

Die eine Regel für jedes Klappengeräusch

Eine Klappe kann nur zwei Dinge falsch machen. Entweder sie geht nicht richtig auf, das ist die Stenose, die Verengung. Oder sie geht nicht richtig zu, das ist die Insuffizienz, die Schlussunfähigkeit. Und jetzt die Regel, die dir das Auswendiglernen erspart:

Frag dich: Wann müsste diese Klappe eigentlich offen sein? Ist sie in dieser Phase verengt (Stenose), rauscht es in genau dieser Phase, weil das Blut sich durch die Enge quält. Ist sie in der anderen Phase undicht (Insuffizienz), rauscht es in der anderen Phase, weil das Blut zurückpendelt, wo alles dicht sein müsste.

Die Taschenklappen (Aorta, Pulmonalis) sind in der Systole offen. Die Segelklappen (Mitral, Trikuspidal) sind in der Diastole offen. Daraus ergibt sich alles:

Die Prüfungsaussage, die in genau dieser Form immer wieder kommt: Ein diastolisches Geräusch spricht für Mitralstenose oder Aortenklappeninsuffizienz. Und umgekehrt: Ein systolisches Geräusch spricht für Aortenstenose oder Mitralinsuffizienz. Wer die Regel hat, muss sich das nicht merken, er leitet es in drei Sekunden her.

Die vier Klappenfehler, die gefragt werden

Erworbene Klappenfehler betreffen fast immer das linke Herz, weil dort der viel höhere Druck herrscht. Vier musst du kennen:

Aortenklappenstenose. Meist verkalkt im Alter, seltener nach rheumatischem Fieber. Raues Systolikum im 2. ICR rechts, fortgeleitet in die Halsschlagadern, manchmal als Schwirren tastbar. Die linke Kammer muss gegen die Enge anpumpen und verdickt sich. Leitsymptome unter Belastung: Angina pectoris, Schwindel bis zur Ohnmacht, Luftnot. Kleine Blutdruckamplitude (oberer und unterer Wert eng beieinander), schwacher, langsamer Puls. Gefahr: plötzlicher Herztod. Und sie kann lange ohne Beschwerden laufen, weil das Herz die Enge zunächst durch Muskelaufbau ausgleicht.

Aortenklappeninsuffizienz. Die Klappe schließt nicht, in der Diastole fällt Blut aus der Aorta in die Kammer zurück. Diastolikum, und der Gegensatz zur Stenose, den die Prüfung liebt: große Blutdruckamplitude, zum Beispiel 160 zu 40, weil der untere Wert wegfällt. Dazu der Wasserhammerpuls, schnell, kräftig, hoch, manchmal sichtbares Pulsieren. Die Prüfungsaussage „Typisch für eine Aortenstenose ist eine große Blutdruckamplitude“ ist deshalb falsch, das ist die Insuffizienz.

Mitralklappenstenose. Der häufigste erworbene Klappenfehler, klassisch als Spätfolge eines rheumatischen Fiebers nach einer Streptokokken-Angina. Diastolikum an der Herzspitze mit paukendem erstem Herzton. Das Blut staut sich in den linken Vorhof, der weitet sich, es droht Vorhofflimmern mit Gerinnseln und Schlaganfall, dann staut es in die Lunge mit Luftnot, später leidet das rechte Herz. Blickdiagnose: die Mitralbäckchen, rötlich-bläuliche Wangen bei blassem Gesicht.

Mitralklappeninsuffizienz. In der Systole pendelt Blut zurück in den Vorhof. Systolikum an der Herzspitze, typischerweise bis in die Achselhöhle fortgeleitet. Volumenbelastung links, am Ende Herzschwäche.

Dazu zwei Randfiguren: Der Mitralklappenprolaps, eine harmlose Vorwölbung bei etwa fünf Prozent der Menschen, oft junge schlanke Frauen, mit einem Klickgeräusch. Und der offene Ductus Botalli beim Kind mit einem Maschinengeräusch ohne Pause im 2. ICR links.

Und was tust du damit?

Ein neu gehörtes Herzgeräusch ist immer ein Grund für den Arzt: Sorgfaltspflicht und weitergehende Verfahren, denn die Diagnose sichert der Kardiologe mit dem Herzultraschall. In der Prüfung sagst du, was du gehört hast, wo, und in welcher Phase, und wozu es passt: „Systolikum im 2. ICR rechts mit Fortleitung in die Karotiden, kleine Amplitude, Schwindel bei Belastung. Das passt zur Aortenstenose. Weil ein plötzlicher Herztod droht, schicke ich zum Kardiologen zur Echokardiographie.“ Und ein Klassiker dazu: Fieber plus neues Herzgeräusch plus Osler-Knötchen an den Fingern heißt bakterielle Endokarditis, ein Fall für die Klinik.